Анкета самооценки состояния здоровья (по В. П. Войтенко)
- Беспокоит ли вас головная боль?
- Можно ли говорить, что вы легко просыпаетесь от каждого звука?
- Вас беспокоят боли в области сердца?
- Считаете ли вы, что у вас ухудшилось зрение?
- Считаете ли вы, что у вас ухудшился слух?
- Стараетесь ли вы пить только кипяченую, артезианскую или очищенную воду?
- Беспокоят ли вас боли в суставах?
- Влияет ли на ваше самочувствие изменение погоды?
- Бывают ли у вас периоды, когда из-за волнения вы теряете сон?
- Беспокоят ли вас запоры?
- Беспокоят ли вас боли в области правого подреберья?
- Бывает ли у вас головокружение?
- Стало ли вам сложнее сосредоточиваться, чем в прошлые годы?
- Беспокоят ли вас ухудшение памяти, забывчивость?
- Чувствуете ли вы в разных участках тела жар, покалывание, «ползание мурашек»?
- Вас беспокоит шум или звон в ушах?
- Держите ли вы в домашней аптечке валидол, нитроглицерин, сердечные капли?
- Бывают ли у вас отеки на ногах?
- Приходится ли вам отказываться от некоторых блюд?
- У вас бывает одышка при быстрой ходьбе?
- Вас беспокоит боль в области поясницы?
- Приходится ли вам пользоваться минеральной водой с лечебной целью?
- Можно ли говорить, что вы начинаете легко плакать?
- Бываете ли вы на пляже?
- Считаете ли вы, что сейчас так же работоспособны, как прежде?
- Бывают ли у вас такие периоды, когда вы чувствуете себя радостно возбужденным, счастливым?
- Много ли вы курите?
- Как вы оцениваете свое здоровье:
• Хорошее
• Плохое
Оценивание:
Подсчитывается количество неблагоприятных ответов на 1 — 27 вопросы.
Если на 28 вопрос дан ответ «плохое», добавляется еще 1 балл.
Итоговая оценка отражает количественную самооценку здоровья: 0 – при «идеальном» и 28 – при «очень плохом» самочувствии.
Уточнение: неблагоприятными являются ответы «да» на вопросы № 1-7 включительно, № 9-23 включительно, № 27, а также «нет» на вопросы №8, 24 — 26.
Источник: Практикум по психологии здоровья [Текст] / [под ред. Г. С. Никифорова]. – СПб. : Питер, 2005. – 351 с.