Анкета самооцінки стану здоров’я (за В. П. Войтенком)
- Чи турбує вас головний біль?
- Чи можна говорити, що ви легко прокидаєтеся від кожного звуку?
- Вас турбують болі у серці?
- Чи вважаєте ви, що у вас погіршився зір?
- Чи вважаєте ви, що у вас погіршився слух?
- Чи намагаєтеся пити лише кип’ячену, артезіанську чи очищену воду?
- Чи турбують вас болі у суглобах?
- Чи впливає на ваше самопочуття зміна погоди?
- Чи бувають у вас періоди, коли через хвилювання ви втрачаєте сон?
- Чи турбують вас запори?
- Чи турбують вас болі в області правого підребер’я?
- Чи буває у вас запаморочення?
- Чи стало вам складніше зосереджуватись, ніж у минулі роки?
- Чи турбують вас погіршення пам’яті, забудькуватість?
- Чи відчуваєте ви в різних ділянках тіла жар, поколювання, «повзання мурашок»?
- Вас турбує шум чи дзвін у вухах?
- Чи тримаєте ви у домашній аптечці валідол, нітрогліцерин, серцеві краплі?
- Чи бувають у вас набряки на ногах?
- Чи доводиться вам відмовлятися від деяких страв?
- У вас буває задишка при швидкій ходьбі?
- Вас турбує біль у ділянці попереку?
- Чи доводиться вам користатися мінеральною водою з лікувальною метою?
- Чи можна говорити, що ви починаєте легко плакати?
- Чи буваєте ви на пляжі?
- Чи вважаєте ви, що зараз так само працездатні, як і раніше?
- Чи бувають у вас такі періоди, коли ви почуваєтеся радісно збудженим, щасливим?
- Чи багато ви палите?
- Як ви оцінюєте своє здоров’я:
- Погане
- Гарне
Оцінювання:
Підраховується кількість несприятливих відповідей на 1 – 27 запитання.
Якщо на 28 питання дано відповідь «погане», додається ще 1 бал.
Підсумкова оцінка відбиває кількісну самооцінку здоров’я:
0 – при «ідеальному» і 28 – при «дуже поганому» самопочутті.
Уточнення: несприятливими (негативними) є відповіді «так» на запитання № 1-7 включно, № 9-23 включно, № 27, а також «ні» на запитання № 8, 24-26.
Література: Практикум по психологии здоровья [Текст] / [под ред. Г. С. Никифорова]. – СПб. : Питер, 2005. – 351 с.